Monitorizarea inimii copilului în travaliu · 552 de nașteri reale
Inima bebelușului pe monitor: ce au văzut medicii pe traseu și cum s-au născut copiii
Linia de sus e inima copilului, cea de jos, contracțiile mamei: ultima oră dinaintea dilatației complete, dintr-o naștere reală de la Spitalul Universitar din Brno, în Cehia. Citește traseul, alege ce ai face, apoi vezi cum s-a născut copilul și ce au spus medicii despre același traseu. Cei mai mulți dintre acești copii au avut pH normal la naștere (375 din 552), iar medicii nu citesc mereu la fel aceeași hârtie.
Medicii care au citit aceeași jumătate de oră
Sângele din cordon, la naștere
Înregistrări anonimizate, folosite pentru învățare. Pagina nu dă sfaturi medicale.
Ce ai ales până acum
Rezultatele apar aici după prima naștere.
Când majoritatea medicilor au văzut un traseu patologic, ce pH au avut copiii?
Fiecare punct e unul dintre cei 506 de copii născuți pe cale vaginală. Rândurile de sus sunt traseele pe care mai mulți dintre medicii care le-au citit le-au numit patologice; cu cât un punct e mai la stânga, cu atât pH-ul din cordon a fost mai scăzut. La dreapta liniei de 7,20, pH-ul e normal; la stânga liniei de 7,05 e acidemie. Pentru traseele citite de mai puțin de nouă medici, numărul e socotit la nouă.
traseele citite de tine
La dilatația completă, majoritatea medicilor au numit patologice 55 de trasee. 29 dintre acești copii (53%) au avut pH normal, 19 pH ușor scăzut și 7 acidemie. Dintre cei 25 de copii născuți cu acidemie, 18 aveau trasee pe care majoritatea nu le numise patologice.
Alarma nu e totuși oarbă. La copiii cu trasee numite patologice, acidemia a fost de trei ori mai frecventă (13%) decât la ceilalți (4,0%). Iar în a doua etapă a travaliului, aproape de naștere, medicii au semnalat mai mulți dintre copiii cu acidemie. Dintre cele 352 de trasee la care această ultimă fereastră a putut fi evaluată, majoritatea medicilor au numit patologice 52; 38% dintre ele au fost ale unor copii cu pH normal, iar 13 din cei 21 de copii cu acidemie au fost semnalați.
| Trasee numite patologice de majoritate | 55 |
|---|---|
| … copii cu pH normal (≥ 7,20) | 29 |
| … pH ușor scăzut (7,05–7,19) | 19 |
| … acidemie (pH < 7,05) | 7 |
| Copii cu acidemie, din 506 | 25 |
| … cu trasee nesemnalate de majoritate | 18 |
| Trasee la care toți medicii care le-au încadrat au dat același răspuns | 31 |
Cum se citește un traseu CTG
Cardiotocograful are doi senzori pe abdomenul mamei: unul cu ultrasunete urmărește inima copilului, celălalt înregistrează contracțiile uterului. Ghidurile citesc patru lucruri, de obicei pe ultimele 10–30 de minute 7.
Linia de bază
Ritmul mediu al inimii în perioadele liniștite, fără accelerații și decelerații, pe cel puțin 10 minute. Între 110 și 160 de bătăi pe minut e normal; sub 100 sau peste 160 e un semn de alarmă 7.
Variabilitatea
Cât „tremură” linia în jurul bazei de la o secundă la alta. O bandă de 5–25 de bătăi e un semn liniștitor. Sub 5 bătăi mai mult de 50 de minute e un semn de alarmă 7.
Decelerațiile
Scăderi cu peste 15 bătăi sub linia de bază, care durează 15 secunde sau mai mult. Contează cum se potrivesc cu contracțiile: cele care încep târziu și ating minimul la peste 20 de secunde după vârful contracției sunt mai îngrijorătoare; cele variabile, foarte frecvente, vin de obicei din comprimarea cordonului. Repetitive înseamnă la peste jumătate din contracții 7.
Contracțiile
Linia de jos. Mai puțin de 5 contracții în 10 minute e normal; 5 sau mai multe scurtează pauzele dintre ele 7.
Încadrarea leagă cele patru: un traseu e normal când toate sunt liniștitoare, suspect când una ridică semne de întrebare și patologic când una e îngrijorătoare sau două ridică semne de întrebare 7. Medicii din Brno au încadrat traseele după criteriile FIGO folosite în spitalele cehe, construite pe aceleași patru elemente 4.
De ce un traseu îngrijorător e adesea al unui copil cu pH normal
Medicii nu citesc la fel.
Nouă obstetricieni cehi, cu o experiență mediană de 15 ani, au citit aceleași trasee fără să știe ce s-a întâmplat 5. La dilatația completă, toți medicii care au încadrat aceeași fereastră au dat același răspuns doar la 31 din 506 de trasee.
Un pH foarte scăzut e rar.
Chiar în această colecție, în care pH-ul scăzut e intenționat mai frecvent decât în viață (7,2% din copii au pH sub 7,05) 1, cei mai mulți copii au pH normal. Când un rezultat e rar, multe trasee îngrijorătoare vor fi ale unor copii care nu au acel rezultat. Într-o maternitate obișnuită, unde acidemia e mai rară, proporția traseelor îngrijorătoare la copii cu pH normal e probabil și mai mare.
Uneori alarma a fost urmată de o intervenție.
Din cele 506 de nașteri vaginale, 44 au fost ajutate cu ventuză sau forceps, iar fișele nu spun care 1. Un copil scos repede după un traseu îngrijorător poate avea pH normal tocmai pentru că s-a intervenit. Autorii bazei de date notează că o cezariană făcută la timp poate împiedica exact scăderea pH-ului pe care traseul o anunța 1.
pH-ul e un semn, nu un diagnostic.
pH-ul din artera cordonului descrie starea sângelui copilului la naștere; un pH scăzut poate însoți o lipsă de oxigen spre final, dar singur nu spune ce s-a întâmplat și nici cum va fi copilul. Pagina numește acidemie un pH sub 7,05 și acidoză metabolică un pH sub 7,05 împreună cu un deficit de baze de cel puțin 12 mmol/L (18 din 552 de copii aici). Scorul Apgar arată cum a respirat și a reacționat copilul imediat după naștere. Câmpurile despre evoluția copiilor după naștere nu sunt completate în baza publică.
Monitor continuu sau ascultare din când în când: ce arată studiile
O sinteză Cochrane a adunat 13 studii randomizate, cu peste 37.000 de femei; 12 au comparat monitorizarea continuă cu ascultarea intermitentă a inimii copilului (cu stetoscop obstetrical sau un mic Doppler 7) 6. Față de ascultarea intermitentă, cu monitorul continuu, convulsiile la nou-născuți au scăzut la jumătate. Mortalitatea perinatală și paralizia cerebrală nu au diferit clar. Cezarienele au fost de 1,63 ori mai frecvente, iar nașterile cu ventuză sau forceps, de 1,15 ori. Autorii notează că, pentru cele mai multe rezultate, dovezile sunt de calitate scăzută.
De aceea ghidul britanic NICE recomandă, pentru femeile fără risc identificat, ascultarea intermitentă, cu trecere la monitor continuu dacă apar motive 7.
Cezarienele în România
În 2019, ultimul an cu date din aproape toate țările, spitalele din România au făcut cezariene la 43,9 din 100 de născuți vii, a treia valoare din cele 25 de țări ale Uniunii care au raportat; mediana a fost 25,7, iar Cehia, de unde vin traseele, a avut 23,3 8 9. Raportul numără operațiile din spitale, iar nașterile sunt numărate separat, așa că valorile sunt aproximative.
Datele publice nu spun de ce s-a făcut fiecare cezariană, deci nu arată cât din diferență ține de monitor. Pagina despre moașele din România urmărește cine asistă nașterile și cum a crescut proporția cezarienelor din 1993.
Cum e făcută pagina și ce nu poate spune
Traseele. Baza de date CTU-UHB are 552 de înregistrări CTG din travaliu, făcute între 2010 și 2012 la Spitalul Universitar din Brno, în Cehia, alese de autori din 9.164 1 2 3. Fiecare are ritmul inimii copilului și contracțiile, de patru ori pe secundă, cel mult 90 de minute înainte de naștere, cu expulzia de cel mult 30 de minute. Pe pagină sunt arătate de două ori pe secundă; golurile sunt momente fără semnal. Datele au fost anonimizate la spital, iar timpul e relativ la naștere 1.
Rezultatele. Pentru fiecare copil sunt publicate pH-ul și deficitul de baze din artera cordonului și scorul Apgar. Pagina folosește praguri din studiile trecute în revistă de autorii bazei de date: pH 7,20 sau peste e normal, sub 7,05 e acidemie, iar cu deficit de baze de cel puțin 12 mmol/L e acidoză metabolică 1.
Medicii. Încadrările vin din adnotările publicate de autori: obstetricieni din șase clinici universitare cehe au încadrat fiecare traseu ca normal, suspect sau patologic, pe ferestre de 30 de minute, apoi au prezis dacă va exista hipoxie 4 5. La 522 de trasee au răspuns nouă medici, la celelalte între șase și opt. Unele trasee au fost evaluate de două ori de același medic; pagina folosește prima evaluare. „Majoritatea” înseamnă mai mult de jumătate dintre cei care au încadrat fereastra.
Selecția. Colecția nu reprezintă o maternitate obișnuită: autorii au păstrat mai multe nașteri cu pH scăzut decât apar în realitate. Cele 46 de cezariene au fost adăugate anume, o parte cu pH scăzut și restul ca grup de comparație, așa că apar ca nașteri individuale, dar nu și în numerele despre proporții. Primele 6 nașteri ale paginii sunt alese ca să arate fiecare fel de rezultat; graficul cu toți copiii arată proporțiile din colecție.
Ce nu e. E o reluare pentru învățare. Un medic de gardă vede femeia, nu doar hârtia, și poate face analize suplimentare, așa că „grăbesc nașterea” de aici nu e o decizie clinică. Nimic de pe pagină nu spune că o anumită intervenție a fost sau nu necesară.
Surse
- Chudáček V, Spilka J, Burša M, Janků P, Hruban L, Huptych M, Lhotská L. Open access intrapartum CTG database. BMC Pregnancy and Childbirth 2014;14:16. doi.org/10.1186/1471-2393-14-16
- CTU-UHB Intrapartum Cardiotocography Database, versiunea 1.0.0, PhysioNet, 2014. Licență Open Data Commons Attribution 1.0. doi.org/10.13026/C22013
- Goldberger AL, Amaral LAN, Glass L, et al. PhysioBank, PhysioToolkit, and PhysioNet. Circulation 2000;101:e215–e220. doi.org/10.1161/01.CIR.101.23.e215
- Hruban L, Spilka J, Chudáček V, Janků P, et al. Agreement on intrapartum cardiotocogram recordings between expert obstetricians. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015;21:694–702. Adnotările experților, liber de folosit în scop necomercial. doi.org/10.1111/jep.12368
- Spilka J. Expert annotations for the CTU-UHB database (fișierul ExpertAnnCTU-UHB-CTG_20150203.csv). people.ciirc.cvut.cz/~spilkjir/data.html
- Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, CD006066.pub3. doi.org/10.1002/14651858.CD006066.pub3
- NICE. Fetal monitoring in labour (NG229), 2022, cu actualizări ulterioare. www.nice.org.uk/guidance/ng229/chapter/Recommendations
- Eurostat. Surgical operations and procedures performed in hospitals (hlth_co_proc2), cezariană (ICD-9-CM 74.0–74.2, 74.4, 74.99), toți pacienții. ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/hlth_co_proc2/default/table
- Eurostat. Population change, demographic balance (demo_gind), născuți vii. ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/demo_gind/default/table