mariuscomper.ukEN
Chirurgie hepato-bilio-pancreatică · trialuri randomizate 2017–2026

Robotul a intrat în ficat și pancreas. Ce au arătat, de fapt, trialurile?

Laparoscopia hepatică are dovezi randomizate solide; robotul abia începe să le adune. În pancreas, de la oprirea LEOPARD-2 la trialurile robotice favorabile publicate din 2024 încoace.

Harta trialurilor

Trialurile randomizate de pe hartă, pe un singur ecran

Fiecare cerc este un trial randomizat publicat: minim invaziv contra deschis sau robot contra laparoscopie. Mărimea arată numărul de pacienți randomizați, iar culoarea arată ce s-a întâmplat cu obiectivul principal. Apăsați pe un cerc pentru detalii.

Minim invaziv mai bun la obiectivul principalFără diferență / non-inferiorOprit pentru siguranță
Obiectivele principale diferă de la un trial la altul (complicații, recuperare funcțională, durata internării, rezecție R0, calitatea vieții), așa că verdictele nu se adună între ele. Câteva trialuri mici, cele mai multe monocentrice, din China, Egipt și Japonia, cu obiective principale de laborator ori nedefinite clar, nu sunt pe hartă. Trialul TJDBPS02 (DPC laparoscopică pentru adenocarcinom pancreatic) are ca obiectiv principal supraviețuirea la 5 ani, care nu e încă disponibilă1; de aceea e marcat cu cerc gol.

Numerele au fost preluate cuvânt cu cuvânt din rezumatele publicate. Apăsați pe numărul mic de lângă oricare dintre ele 2 și vedeți fraza originală, cu link spre PubMed și DOI.

Capitolul 1 · Ficat

Laparoscopia a trecut proba randomizării

19% vs 31%complicații la 30 de zile, laparoscopic vs deschis, în OSLO-COMET2
4 vs 5 zilepână la recuperarea funcțională după hemihepatectomie, în ORANGE II PLUS3
54% vs 55%supraviețuire la 5 ani, laparoscopic vs deschis, OSLO-COMET4

În 2014, conferința de consens de la Morioka încă împărțea rezecțiile hepatice laparoscopice în două: cele minore deveniseră practică standard (IDEAL 3), cele majore erau încă proceduri inovative, în faza de explorare (IDEAL 2b).5 Ce a urmat a fost rar în chirurgie: trialuri randomizate care chiar au răspuns la întrebare.

Rezecțiile minore și cu economie de parenchim

OSLO-COMET a randomizat 280 de pacienți cu metastaze hepatice colorectale la rezecție laparoscopică (n = 133) sau deschisă (n = 147). Toate rezecțiile au fost cu economie de parenchim.2 Complicațiile la 30 de zile au fost 19% după laparoscopie și 31% după chirurgia deschisă.2 Internarea a scăzut de la 96 la 53 de ore, fără diferențe la sângerare, durata operației sau margini.2

LapOpHuva a găsit același semnal: morbiditate globală de 11,5% vs 23,7%, cu complicații severe similare.6

Pentru un chirurg oncolog, întrebarea reală e alta: se pierde ceva pe termen lung? În OSLO-COMET, supraviețuirea la 5 ani a fost 54% după laparoscopie și 55% după chirurgia deschisă.4 Autorii recunosc însă limita: diferențe de până la aproximativ 10 puncte procentuale, în oricare sens, nu pot fi excluse.4

Segmentele greu de abordat

Un subgrup al OSLO-COMET a analizat separat tumorile din segmentele postero-superioare: 136 de pacienți, 62 laparoscopic și 74 deschis.7 Complicațiile au fost 26% vs 31%7, iar internarea a durat 2 zile în loc de 4.7

Întrebarea a primit apoi un trial dedicat. ORANGE Segments a randomizat 251 de pacienți8 cu tumori în segmentele 4a, 7 sau 8, în 17 centre.8 Recuperarea funcțională a durat 3 zile după laparoscopie și 4 după chirurgia deschisă8, mai puțin decât diferența de două zile pe care o anticipaseră autorii.8 Rata R0 a fost comparabilă (87,7% vs 85,8%).8 Au fost 3 decese la 90 de zile după laparoscopie și unul după chirurgia deschisă (2,5% vs 0,8%), diferență nesemnificativă.8 Apăsați pe un segment din schemă.

Segmentele Couinaud, vedere anterioară schematică

Ficatul văzut din față: lobul drept apare în stânga imaginii. Cele trei vene hepatice (albastru) separă sectoarele, iar linia punctată este planul portal. Segmentul 1 (caudat) se află posterior, lângă vena cavă. Segmentele hașurate sunt cele postero-superioare. Schema nu e la scară.

Alegeți un segment

Schema e didactică: planurile reale sunt curbe și variază de la un pacient la altul. Pentru anatomia exactă, terminologia de referință este Brisbane 2000, completată prin terminologia „Tokyo 2020”.9

Hepatectomiile majore

ORANGE II PLUS a randomizat 352 de pacienți pentru hemihepatectomie, dintre care 332 au fost operați3, în 16 spitale europene.3 Recuperarea funcțională a durat în mediană 4 zile după laparoscopie și 5 după chirurgia deschisă3, cu complicații majore similare (14,5% vs 16,9%).3 La pacienții oncologici, tratamentul adjuvant a început mai repede: după 46,5 zile față de 62,8.3 Rata R0 a fost 77,9% vs 84,1%, diferență nesemnificativă statistic, dar pe care un chirurg o va observa.3

O analiză post-hoc doar pe hepatectomia dreaptă (105 laparoscopic, 108 deschis)10 arată un câștig mai mic: internare de 5 vs 6 zile10, cu operații mai lungi (332 vs 263 de minute).10

Ghidurile europene de la Southampton (2017) au formulat 67 de recomandări pentru laparoscopia hepatică.11 Au urmat, în 2025, ghidurile europene de la Brescia, validate internațional.12
Capitolul 2 · Robotul în ficat

Contra laparoscopiei: un singur trial randomizat, și e mic

80de pacienți în ROC'N'ROLL, singurul trial randomizat robot vs laparoscopie din această analiză13
13% vs 37%complicații severe după hepatectomii anatomice robotice vs laparoscopice, analiză post-hoc exploratorie14
≤8,2%pragul de referință pentru conversie la hepatectomia dreaptă robotică, din 22 de centre15

ROC'N'ROLL, desfășurat într-un singur centru academic13, a randomizat 80 de pacienți cu tumori hepatice maligne la rezecție robotică (n = 41) sau laparoscopică (n = 39).13 Obiectivul principal, scorul mediu de funcționare de rol (calitatea vieții) în primele 90 de zile după operație, nu a diferit (74,3 vs 79,6).13 Nici indicele cumulativ de complicații (CCI) nu a diferit semnificativ: 8,9 vs 15,5.13

Cel mai interesant rezultat vine dintr-o analiză post-hoc pe cele 57 de hepatectomii anatomice.14 Complicațiile severe au apărut la 13% după robot și la 37% după laparoscopie14, deși cazurile robotice au fost mai dificile (scor IWATE median 10 vs 7).14 Rezultatul rămâne o ipoteză: pentru subgrup nu s-a calculat o mărime a eșantionului.14

Ce avem în loc de trialuri: benchmark-uri

Un studiu din 22 de centre de expertiză a stabilit valori de referință pentru hepatectomia dreaptă robotică, calculate pe 172 dintre 357 de pacienți, cei cu risc scăzut.15 Pragurile sunt: durata operației ≤476 de minute, conversie ≤8,2%, fistulă biliară ≤15,4% și complicații majore ≤23,1%.15 Ghidul internațional de consens din 2023 pentru rezecția hepatică robotică, elaborat de 29 de experți, are 14 recomandări, dintre care doar 8 au putut fi formulate prin metoda GRADE.16

Capitolul 3 · Pancreatectomia distală

Aici întrebarea are deja răspuns

4 vs 6 zilepână la recuperarea funcțională, minim invaziv vs deschis, în LEOPARD17
73% vs 69%rezecție R0 în cancerul pancreatic, în DIPLOMA (non-inferior)18
32 vs 34 lunisupraviețuire mediană, DIPLOMA pe termen lung, HR 1,0219

În LEOPARD, desfășurat în 14 centre olandeze20, pacienții nu au știut ce abord au primit: inciziile erau ascunse sub un pansament abdominal mare.17 Recuperarea funcțională a durat 4 zile după abordul minim invaziv, față de 6 după cel deschis.17 Evacuarea gastrică întârziată de grad B/C a fost mai rară (6% vs 20%).17 Un detaliu care merită reținut: fistula pancreatică B/C a fost 39% vs 23%, diferență nesemnificativă statistic (P = 0,07).17 LAPOP, cu 60 de pacienți randomizați21, a confirmat beneficiul: internare de 5 vs 6 zile21 și recuperare funcțională în 4 vs 6 zile.21

Testul oncologic: DIPLOMA

DIPLOMA a randomizat 258 de pacienți cu adenocarcinom pancreatic rezecabil18, în 35 de centre din 12 țări.18 Atât pacienții, cât și anatomopatologii au fost orbi la abord. Rezecția R0 (margine liberă ≥1 mm) s-a obținut la 73% după abordul minim invaziv și la 69% după cel deschis18, respectând marja de non-inferioritate de −7%.18 Numărul de ganglioni a fost practic identic: 22 vs 23.18

Rezultatele pe termen lung, publicate în 2025 după o urmărire mediană de 38 de luni19, închid discuția: supraviețuire mediană de 32 vs 34 de luni (HR 1,02)19 și supraviețuire fără boală de 21 vs 17 luni.19 Tratamentul adjuvant a ajuns la fel de des la pacienți: 70% vs 72%.19

CSPAC-2, un trial din 6 centre chineze22, a randomizat 306 pacienți cu cancer pancreatic stâng la abord laparoscopic sau deschis22, cu supraviețuirea fără recidivă ca obiectiv principal.22 Laparoscopia nu a adus un beneficiu oncologic: mediană de 15,5 vs 15 luni.22 Rata R0 a fost 88,5% vs 89,1%.22

Benchmark-ul pentru pancreatectomia distală robotică (16 centre, 755 de cazuri)23 fixează conversia la ≤3%23, iar laparoscopia a avut în comparație de 5 ori mai multe conversii.23 După o urmărire mediană de 44 de luni, pacienții din LEOPARD operați minim invaziv erau mai mulțumiți de aspectul cicatricii (21 vs 14 puncte).20

Capitolul 4 · Duodenopancreatectomia laparoscopică

Lecția LEOPARD-2

10% vs 2%mortalitate la 90 de zile legată de complicații, laparoscopic vs deschis: trial oprit24
15% → 1%proporția DPC laparoscopice în Olanda în anii următori; robotul a urcat de la 0% la 25%25
15 vs 16 zileinternare în TJDBPS01 (656 de pacienți): beneficiu „marginal”26

Primele două trialuri au fost mici și monocentrice și au arătat beneficii. PLOT (64 de pacienți)27 a raportat o internare de 7 zile față de 13.27 PADULAP (66 de pacienți)28 a raportat 13,5 vs 17 zile28, dar cu operații mult mai lungi (486 vs 365 de minute)28 și o conversie de 23,5%.28

LEOPARD-2 a fost testul de multicentricitate. Condițiile de intrare păreau stricte: centre cu cel puțin 20 de DPC pe an, chirurgi cu un program de formare dedicat și cel puțin 20 de DPC laparoscopice deja efectuate.24 Încă din faza 2, 3 din 20 de pacienți au murit în primele 90 de zile după abordul laparoscopic, față de niciunul din 20 după cel deschis.24 Trialul a continuat, dar după 105 pacienți randomizați comitetul de siguranță l-a oprit: 5 decese legate de complicații din 50 (10%) după laparoscopie, față de 1 din 49 (2%) după chirurgia deschisă.24 Recuperarea funcțională nici măcar nu a fost mai rapidă: 10 vs 8 zile.24

Olanda a tras concluzia la nivel național29. În anii programului LAELAPS-3, DPC laparoscopică a scăzut de la 15% la 1%, iar cea robotică a crescut de la 0% la 25%.25

China și Coreea: experiență foarte mare, câștig mic

TJDBPS01 a randomizat 656 de pacienți26 în 14 centre chineze26, operați de chirurgi cu cel puțin 104 DPC laparoscopice în spate.26 Internarea a fost mai scurtă cu o zi: 15 vs 16 zile.26 Autorii înșiși descriu beneficiul clinic drept „marginal”, în ciuda unei experiențe procedurale extinse.26 La 3 ani, supraviețuirea pentru bolile maligne a fost 59,1% vs 54,3%, fără diferență semnificativă.30 Un trial din șapte centre terțiare31, cu 252 de pacienți,31 a câștigat ceva mai mult de o zi de recuperare: 7,7 vs 9,0 zile.31

Meta-analiza din 2026 a celor zece trialuri randomizate de DPC minim invazivă (1794 de pacienți)32 conchide că abordul minim invaziv nu a adus avantaje clinic relevante față de cel deschis, nici pe varianta robotică, nici pe cea laparoscopică.32

Capitolul 5 · Duodenopancreatectomia robotică

Din 2024, trialurile robotice încep să arate un avantaj

−3,9 zilepână la recuperarea funcțională, robotic vs deschis, în PORTAL (BMJ)33
22,6% vs 35,7%fistulă pancreatică, minim invaziv vs deschis, în DIPLOMA-234
4,7% vs 2,0%mortalitate la 90 de zile în DIPLOMA-2; intervalul de încredere e foarte larg34

Liu et al. (Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2024) a randomizat 164 de pacienți în trei spitale chineze cu volum mare, operați de chirurgi care depășiseră curba de învățare (cel puțin 40 de DPC robotice și 60 deschise).35 Internarea postoperatorie, obiectivul principal, a fost mai scurtă după robot: mediană de 11,0 vs 13,5 zile.35 Complicațiile severe au fost similare.35

EUROPA, desfășurat într-un singur centru cu volum mare36, a fost primul trial randomizat robot vs deschis: 81 de pacienți, dintre care doar 62 au fost analizați.36 Indicele cumulativ de complicații la 90 de zile a fost similar (34,02 vs 36,45).36 Complicațiile specifice pancreasului de grad B/C au fost însă mai frecvente după robot (58,6% vs 33,3%)36, iar conversia a ajuns la 23%.36

DIPLOMA-2 (NEJM Evidence, 2025) a randomizat 288 de pacienți în 14 centre: 170 robotic, 20 laparoscopic și 98 deschis.34 Randomizarea a fost 2:1, iar pacienții n-au știut ce abord au primit până în ziua 5 postoperator.34 Abordul minim invaziv a fost non-inferior la complicații (CCI 33,4 vs 35,3)34, cu o recuperare funcțională în 7 vs 8 zile.34 Fistula pancreatică a scăzut de la 35,7% la 22,6%34, iar infecția de plagă de la 22,7% la 12,6%.34 Mortalitatea la 90 de zile a fost 4,7% vs 2,0%, cu un risc relativ de 2,40 și un interval de încredere de la 0,51 la 11,30.34 Un interval atât de larg nu permite nici confirmarea, nici excluderea unui risc mai mare.

Brățările de activitate purtate în DIPLOMA-2 arată că beneficiul durează și după externare: în ziua 30, pacienții operați minim invaziv făceau în medie cu 659 de pași mai mult pe zi.37 Până în ziua 90, diferența dispăruse.37

PORTAL (BMJ, 2026) a randomizat 268 de pacienți33 în șapte centre chineze cu volum mare.33 Timpul mediu restricționat până la recuperarea funcțională a fost 12,1 zile după robot și 16,0 după chirurgia deschisă (diferență −3,9 zile).33 Internarea a durat 13 vs 16 zile33, iar complicațiile Clavien-Dindo de grad II sau mai mare au fost 23,5% vs 34,4%.33 Mortalitatea la 90 de zile a fost 0,8% vs 2,5%.33

Zile până la recuperare: minim invaziv vs deschis

Fiecare linie unește valoarea minim invazivă cu cea deschisă din același trial. Ficat, pancreas distal, DPC laparoscopică, DPC robotică.

Minim invazivDeschis
Definițiile diferă: majoritatea raportează mediana timpului până la recuperarea funcțională; Yoon raportează media; PORTAL raportează timpul mediu restricționat (RMET); LAPOP raportează mediana recuperării funcționale ca obiectiv secundar. Comparați direcția și distanța din interiorul fiecărui rând, nu rândurile între ele.
Capitolul 6 · Curba de învățare și costul

Robotul se plătește prin volum și antrenament structurat

22de DPC robotice până la punctul de inflexiune al curbei de învățare (timp operator), în LAELAPS-325
48,6% → 31,8%fistulă pancreatică între prima și a doua jumătate a experienței robotice, într-un centru cu volum mare38
+5491 €cost intraoperator în plus pentru robot în DIPLOMA-2; costul total nu a diferit semnificativ39

Programul olandez LAELAPS-3 a format 15 chirurgi din șapte centre, care au efectuat 275 de DPC robotice.25 Curba de învățare a timpului operator a avut punctul de inflexiune la 22 de proceduri.25 Versiunea europeană, LEARNBOT, a pornit în 20 de centre cu volum mare din 12 țări, fără experiență robotică anterioară în DPC40, și a adunat 486 de proceduri.40 Conversia a fost 18,3%40, fistula 21,2%40, iar mortalitatea în spital sau la 30 de zile 2,7%.40 Concluzia lor: chiar și după simulare, efectul curbei de învățare asupra fistulei s-a văzut la nivel de centru.40

Implementarea DPC robotice într-un centru cu volum mare: prima vs a doua jumătate

588 de DPC consecutive dintr-un singur centru: 214 robotice, 374 deschise.38 Fiecare linie arată cum s-a schimbat un indicator între primele și ultimele cazuri robotice.

Costul per procedură robotică a scăzut de la 32 836 € la 21 778 €38, ajungând comparabil cu cel al DPC deschise din aceeași perioadă (21 013 €).38 Studiu observațional post-hoc dintr-un singur centru.

În DIPLOMA-2, costul total la 6 luni nu a diferit semnificativ: 30 956 € după robot și 28 271 € după chirurgia deschisă.39 Probabilitatea ca robotul să fie cost-eficient în primele 6 luni a rămas sub 30%.39 PORTAL a găsit costuri de internare mai mari după robot.33

Pentru un program nou, reperul este benchmark-ul DPC din 23 de centre de expertiză41, calculat doar pe pacienți fără comorbidități semnificative și fără rezecție vasculară majoră.41 La acești pacienți, pragurile sunt: fistulă B/C 19%, complicații severe 30% și eșec al salvării 9%.41 La pacienții ASA ≥3, eșecul salvării a fost 16%, așa că un program se compară doar cu pacienți asemănători.41

Capitolul 7 · Fistula pancreatică

Același limbaj pentru aceeași complicație

Comparațiile de mai sus au sens doar pentru că fistula se definește la fel peste tot. Din 2016, definiția ISGPS cere amilază în drenaj de peste 3 ori limita superioară a amilazei serice42. Fosta „fistulă de grad A” se numește acum scurgere biochimică (biochemical leak).42 Răspundeți la cele trei întrebări de mai jos pentru a încadra un caz.

1. În ziua postoperatorie 3 sau ulterior, amilaza din lichidul de drenaj depășește de 3 ori limita superioară normală a amilazei serice?
2. Fistula a schimbat conduita postoperatorie? De exemplu: drenaj păstrat peste 3 săptămâni, drenaj repoziționat ori nou, endoscopic sau percutanat, ori antibiotice pentru infecție.
3. A dus la reintervenție, insuficiență de organ sau deces?
—
Alegeți răspunsurile la cele trei întrebări.
Criteriile sunt simplificate după definiția ISGPS 2016.42 Definiția completă enumeră toate situațiile clinice pentru gradele B și C; în caz de dubiu, consultați articolul.

Riscul, înainte să apară

Scorul de risc pentru fistulă (FRS) al lui Callery adună patru factori evaluați intraoperator (canal mic, pancreas moale, patologie cu risc mare, sângerare excesivă)43 într-un scor de la 0 la 10, cu patru zone de risc: neglijabil (0), scăzut (1–2), intermediar (3–6) și mare (7–10).43 În cohorta inițială, pacienții cu scorul 0 nu au făcut niciodată fistulă relevantă clinic, iar cei cu 9 sau 10 au făcut toți.43

Varianta alternativă (a-FRS) renunță la sângerare și la patologie și păstrează pancreasul moale (OR 2,58), diametrul canalului (OR 0,68 pe milimetru) și IMC-ul (OR 1,07 pe unitate).44 Validarea ei paneuropeană pe DPC minim invazivă a scos la iveală un factor tehnic: pancreatojejunoanastomoza într-un singur strat (OR 4,6)45, pe care autorii recomandă s-o evitați.45

Catalogul FRS (5533 de DPC din 17 instituții)46 a identificat două scenarii cu vulnerabilitate crescută în zona de risc intermediar.46 În aceste scenarii, aplicarea concomitentă a strategiilor recomandate s-a asociat cu fistulă la 10,7% din pacienți, față de 35,5% fără ele. Comparația este observațională, nu randomizată.46

Capitolul 8 · Din Fundeni

Aceeași logică, în literatura publicată de la Fundeni

Ideile din trialurile de mai sus au corespondent în cazuistica publicată de Centrul de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic „Dan Setlacec” de la Institutul Clinic Fundeni. OSLO-COMET a randomizat exact tipul de chirurgie pe care școala de la Fundeni îl apără: rezecții care economisesc parenchimul.

„In our opinion, we consider parenchyma-sparing liver surgery along with techniques of complex liver resection and intraoperative ultrasound guidance the preferred strategy to treat liver tumors.”47Botea F, Bârcu A, Kraft A, Popescu I, Linecker M · Medicina (Kaunas) 2022

Tumora Klatskin și segmentul 1

Bârcu A et al. · Chirurgia (Bucur) 2021
Tumora Klatskin, tip Bismuth-Corlette IIIb48, a fost tratată prin hepatectomie stângă cu rezecția în bloc a întregului segment 1. Pacientul era fără boală la 84 de luni.48 Recomandarea autorilor: dacă tumora infiltrează canalele biliare ale segmentului 1, segmentul trebuie scos în întregime.48

Rezecții repetate, ghidate ecografic

Kraft A, Bârcu A et al. · Chirurgia (Bucur) 2023
Rezecție anterioară ultrajoasă robotică, efectuată simultan cu rezecții hepatice multiple ghidate ecografic, în abord deschis.49 În total au fost tratate 32 de metastaze hepatice.49 Supraviețuirea a fost de 34 de luni de la prima intervenție.49

Hepatectomie de salvare în GIST

Kraft A, Moldovan C, Bârcu A et al. · Life (Basel) 2023
Boala nu a răspuns după 31 de luni de inhibitori de tirozin-kinază.50 După o rezecție de reducere tumorală în doi timpi, pacientul a trăit 55 de luni, cu un beneficiu postoperator de 25 de luni.50

Traumă hepatică de grad V

Mitricof B, Kraft A, Anton F, Barcu A et al. · World J Clin Cases 2023
Leziune hepatică AAST de grad V cu avulsie de ram portal drept și de cale biliară principală51, fără complicații la 55 de luni.51

Terminologia Brisbane 2000 a fost prezentată în limba română în Chirurgia de I. Popescu și I. Câmpeanu.52 Pentru ecografia intraoperatorie există un simulator interactiv pe ficatul real al unui pacient cu metastaze colorectale:

Ficatul văzut prin ecografEcografie intraoperatorie laparoscopică simulată pe un CT real, cu planificarea tranșei comparată cu rezecția efectuată.→
Capitolul 9 · Ce rămâne deschis

Unde e consens și unde dovezile sunt încă incomplete

ProceduraStadiul dovezilorÎntrebarea încă deschisă
Rezecție hepatică minorăStandardCât de mici sunt, de fapt, diferențele oncologice.4
Hemihepatectomie laparoscopicăBeneficiu randomizatRata R0 numeric mai mică în ORANGE II PLUS (NS).3
Ficat robotic vs laparoscopicUn trial micAvantajul în rezecțiile anatomice dificile e doar o ipoteză.14
Pancreatectomie distalăValidată oncologicRobot vs laparoscopie: benchmark-ul robotic are de 5 ori mai puține conversii, dar comparația nu e randomizată.23
DPC laparoscopicăBeneficiu marginalSupraviețuirea la 5 ani în adenocarcinomul pancreatic, încă nedisponibilă.1
DPC roboticăTrialuri favorabile din 2024Siguranța oncologică (R0) în cancerul pancreatic: DIPLOMA-2x2.53

Următorul răspuns important va veni din DIPLOMA-2x2: 413 pacienți cu cancer pancreatic sau colangiocarcinom distal53, cu R0 ca obiectiv principal și o marjă de non-inferioritate de −7%.53 Condițiile de intrare spun cât de departe e robotul de chirurgia de rutină: chirurgi cu cel puțin 60 de DPC robotice și 60 deschise și centre cu minimum 30 de DPC robotice pe an.53 Încheierea recrutării era estimată pentru mai 2026.53

Ghidurile de la Miami din 2019 pentru rezecția pancreatică minim invazivă (28 de recomandări)54 au fost scrise înainte de DIPLOMA, DIPLOMA-2 și PORTAL. Următoarea lor actualizare va avea, pentru prima dată, trialuri robotice pe care să se sprijine.

Bibliografie

Sursele, în ordinea apariției

Fiecare referință are link spre PubMed și spre articolul original (DOI). Rezumatele au fost preluate din PubMed pe 5 noiembrie 2026; citatele din text sunt fraze exacte din aceste rezumate.

  1. TJDBPS02 (PDAC). Wang M, Pan S, Qin T et al.. Short-Term Outcomes Following Laparoscopic vs Open Pancreaticoduodenectomy in Patients With Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2023;158:1245-1253. PubMed 37878305 · DOI
  2. OSLO-COMET. Fretland ÅA, Dagenborg VJ, Bjørnelv GMW et al.. Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases: The OSLO-COMET Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2018;267:199-207. PubMed 28657937 · DOI
  3. ORANGE II PLUS. Fichtinger RS, Aldrighetti LA, Abu Hilal M et al.. Laparoscopic Versus Open Hemihepatectomy: The ORANGE II PLUS Multicenter Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2024;42:1799-1809. PubMed 38640453 · DOI
  4. OSLO-COMET, 5 ani. Aghayan DL, Kazaryan AM, Dagenborg VJ et al.. Long-Term Oncologic Outcomes After Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases : A Randomized Trial. Ann Intern Med 2021;174:175-182. PubMed 33197213 · DOI
  5. Morioka 2014. Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA et al.. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg 2015;261:619-29. PubMed 25742461 · DOI
  6. LapOpHuva. Robles-Campos R, Lopez-Lopez V, Brusadin R et al.. Open versus minimally invasive liver surgery for colorectal liver metastases (LapOpHuva): a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc 2019;33:3926-3936. PubMed 30701365 · DOI
  7. OSLO-COMET, segmente postero-superioare. Aghayan DL, Fretland ÅA, Kazaryan AM et al.. Laparoscopic versus open liver resection in the posterosuperior segments: a sub-group analysis from the OSLO-COMET randomized controlled trial. HPB (Oxford) 2019;21:1485-1490. PubMed 30962136 · DOI
  8. ORANGE Segments. Sijberden JP, Kuemmerli C, Ratti F et al.. Laparoscopic versus open parenchymal preserving liver resections in the posterosuperior segments (ORANGE Segments): a multicentre, single-blind, randomised controlled trial. Lancet Reg Health Eur 2025;51:101228. PubMed 40060302 · DOI
  9. Tokyo 2020. Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA et al.. The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2022;29:6-15. PubMed 34866349 · DOI
  10. ORANGE II PLUS, hepatectomie dreaptă. Olij B, Pilz da Cunha G, Ratti F et al.. Laparoscopic versus open hemihepatectomy: does side matter? A post-hoc analysis of the ORANGE II PLUS randomized controlled trial. Surg Endosc 2026;40:4195-4205. PubMed 41803352 · DOI
  11. Southampton 2017. Abu Hilal M, Aldrighetti L, Dagher I et al.. The Southampton Consensus Guidelines for Laparoscopic Liver Surgery: From Indication to Implementation. Ann Surg 2018;268:11-18. PubMed 29064908 · DOI
  12. Brescia 2025. Abu Hilal M, Hoogteijling TJ, Edwin B et al.. The Brescia internationally validated European guidelines on minimally invasive liver surgery. Br J Surg 2025;112. PubMed 40568914 · DOI
  13. ROC'N'ROLL. Birgin E, Heibel M, Hetjens S et al.. Robotic versus laparoscopic hepatectomy for liver malignancies (ROC'N'ROLL): a single-centre, randomised, controlled, single-blinded clinical trial. Lancet Reg Health Eur 2024;43:100972. PubMed 39210947 · DOI
  14. ROC'N'ROLL, hepatectomii anatomice. Birgin E, Heibel M, Hetjens S et al.. Robotic versus laparoscopic anatomical hepatectomy: a post hoc analysis of the ROC'N'ROLL randomized controlled trial. Surg Endosc 2026. PubMed 42811178 · DOI
  15. Benchmark hepatectomie dreaptă robotică. Müller PC, Aegerter NLE, Billeter AT et al.. International Benchmark Values for Robotic Right Hepatectomy: Multicenter Study From 22 Expert Centers. Ann Surg Open 2025;6:e625. PubMed 41451175 · DOI
  16. Consens rezecție hepatică robotică 2023. Liu R, Abu Hilal M, Wakabayashi G et al.. International experts consensus guidelines on robotic liver resection in 2023. World J Gastroenterol 2023;29:4815-4830. PubMed 37701136 · DOI
  17. LEOPARD. de Rooij T, van Hilst J, van Santvoort H et al.. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2019;269:2-9. PubMed 30080726 · DOI
  18. DIPLOMA. Korrel M, Jones LR, van Hilst J et al.. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy for resectable pancreatic cancer (DIPLOMA): an international randomised non-inferiority trial. Lancet Reg Health Eur 2023;31:100673. PubMed 37457332 · DOI
  19. DIPLOMA, rezultate pe termen lung. Bruna CL, van Hilst J, Korrel M et al.. Minimally Invasive vs Open Left Pancreatectomy for Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Randomized DIPLOMA Trial. JAMA Surg 2025;160:1299-1307. PubMed 41060640 · DOI
  20. LEOPARD, calitatea vieții la 3 ani. Korrel M, Roelofs A, van Hilst J et al.. Long-Term Quality of Life after Minimally Invasive vs Open Distal Pancreatectomy in the LEOPARD Randomized Trial. J Am Coll Surg 2021;233:730-739.e9. PubMed 34530127 · DOI
  21. LAPOP. Björnsson B, Larsson AL, Hjalmarsson C et al.. Comparison of the duration of hospital stay after laparoscopic or open distal pancreatectomy: randomized controlled trial. Br J Surg 2020;107:1281-1288. PubMed 32259297 · DOI
  22. CSPAC-2. Liu C, Cheng H, Wang M et al.. Effect of Laparoscopic Versus Open Distal Pancreatectomy on Recurrence-free Survival in Patients With Left-sided Pancreatic Cancer: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2025;282:930-938. PubMed 39996303 · DOI
  23. Benchmark pancreatectomie distală robotică. Müller PC, Breuer E, Nickel F et al.. Robotic Distal Pancreatectomy: A Novel Standard of Care? Benchmark Values for Surgical Outcomes From 16 International Expert Centers. Ann Surg 2023;278:253-259. PubMed 35861061 · DOI
  24. LEOPARD-2. van Hilst J, de Rooij T, Bosscha K et al.. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019;4:199-207. PubMed 30685489 · DOI
  25. LAELAPS-3. Zwart MJW, Nota CLM, de Rooij T et al.. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Ann Surg 2022;276:e886-e895. PubMed 33534227 · DOI
  26. TJDBPS01. Wang M, Li D, Chen R et al.. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;6:438-447. PubMed 33915091 · DOI
  27. PLOT. Palanivelu C, Senthilnathan P, Sabnis SC et al.. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. Br J Surg 2017;104:1443-1450. PubMed 28895142 · DOI
  28. PADULAP. Poves I, Burdío F, Morató O et al.. Comparison of Perioperative Outcomes Between Laparoscopic and Open Approach for Pancreatoduodenectomy: The PADULAP Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2018;268:731-739. PubMed 30138162 · DOI
  29. de Graaf et al. 2025. de Graaf N, Festen S, Besselink MG et al.. Nationwide practice change after early termination of a randomised trial of laparoscopic pancreatoduodenectomy. Lancet Gastroenterol Hepatol 2025;10:791-792. PubMed 40782812 · DOI
  30. TJDBPS01, 3 ani. Qin T, Zhang H, Pan S et al.. Effect of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic or Periampullary Tumors: Three-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg 2024;279:605-612. PubMed 37965767 · DOI
  31. Yoon (Coreea). Yoon YS, Lee W, Kang CM et al.. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumors: a randomized clinical trial. Int J Surg 2024;110:7011-7019. PubMed 39172725 · DOI
  32. Toti, meta-analiză RCT 2026. Toti JMA, Roesel R, Billeter AT et al.. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg Open 2026;7:e656. PubMed 42344447 · DOI
  33. PORTAL. Jin J, Qin K, Gemenetzis G et al.. Robotic versus Open Pancreatoduodenectomy (PORTAL): multicentre, single masked, phase 3, non-inferiority randomised controlled trial. BMJ 2026;394:e319692. PubMed 42386316 · DOI
  34. DIPLOMA-2. de Graaf N, Emmen AMLH, Ramera M et al.. Minimally Invasive versus Open Pancreatoduodenectomy for Resectable Neoplasms. NEJM Evid 2025;4:EVIDoa2500045. PubMed 41288428 · DOI
  35. Liu et al. 2024. Liu Q, Li M, Gao Y et al.. Effect of robotic versus open pancreaticoduodenectomy on postoperative length of hospital stay and complications for pancreatic head or periampullary tumours: a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024;9:428-437. PubMed 38428441 · DOI
  36. EUROPA. Klotz R, Mihaljevic AL, Kulu Y et al.. Robotic versus open partial pancreatoduodenectomy (EUROPA): a randomised controlled stage 2b trial. Lancet Reg Health Eur 2024;39:100864. PubMed 38420108 · DOI
  37. DIPLOMA-2, monitorizarea activității. Bruna CL, Emmen AMLH, de Graaf N et al.. Activity and Physiological Stress Within 90 Days After Minimally Invasive and Open Pancreatoduodenectomy: A Predefined Analysis of the DIPLOMA-2 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2026;161:682-689. PubMed 42160093 · DOI
  38. Cost implementare DPC robotică (Amsterdam). Menso JE, Francken MFG, de Graaf N et al.. Cost-analysis of Implementing Robot-assisted Versus Open Pancreatoduodenectomy. Ann Surg 2026;284:353-362. PubMed 39928538 · DOI
  39. DIPLOMA-2, cost-eficiență. Menso JE, Bruna CL, de Graaf N et al.. Cost-effectiveness Analysis of Robotic Versus Open Pancreatoduodenectomy (DIPLOMA-2): A Multicenter International Randomized Trial. Ann Surg 2026;284:920-927. PubMed 42606345 · DOI
  40. LEARNBOT. Jones LR, Zwart MJW, Nickel F et al.. Pan-European Training Program for Robotic Pancreatoduodenectomy (LEARNBOT): Prospective Multicenter Study on Feasibility and Outcome. Ann Surg 2026;284:993-1001. PubMed 42839322 · DOI
  41. Benchmark DPC. Sánchez-Velázquez P, Muller X, Malleo G et al.. Benchmarks in Pancreatic Surgery: A Novel Tool for Unbiased Outcome Comparisons. Ann Surg 2019;270:211-218. PubMed 30829701 · DOI
  42. ISGPS 2016. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C et al.. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery 2017;161:584-591. PubMed 28040257 · DOI
  43. Fistula Risk Score. Callery MP, Pratt WB, Kent TS et al.. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 2013;216:1-14. PubMed 23122535 · DOI
  44. a-FRS. Mungroop TH, van Rijssen LB, van Klaveren D et al.. Alternative Fistula Risk Score for Pancreatoduodenectomy (a-FRS): Design and International External Validation. Ann Surg 2019;269:937-943. PubMed 29240007 · DOI
  45. ua-FRS. Mungroop TH, Klompmaker S, Wellner UF et al.. Updated Alternative Fistula Risk Score (ua-FRS) to Include Minimally Invasive Pancreatoduodenectomy: Pan-European Validation. Ann Surg 2021;273:334-340. PubMed 30829699 · DOI
  46. Catalogul FRS. Trudeau MT, Casciani F, Ecker BL et al.. The Fistula Risk Score Catalog: Toward Precision Medicine for Pancreatic Fistula After Pancreatoduodenectomy. Ann Surg 2022;275:e463-e472. PubMed 32541227 · DOI
  47. Botea, Bârcu et al. 2022. Botea F, Bârcu A, Kraft A et al.. Parenchyma-Sparing Liver Resection or Regenerative Liver Surgery: Which Way to Go?. Medicina (Kaunas) 2022;58. PubMed 36295582 · DOI
  48. Bârcu 2021, Klatskin. Bârcu A, Kraft A, Verdea C et al.. En-Bloc Complete Segment 1 Resection and Left Hepatectomy for Klatskin Tumor. Chirurgia (Bucur) 2021;116:634-638. PubMed 34749860 · DOI
  49. Kraft, Bârcu et al. 2023. Kraft A, Bârcu A, Barzan D et al.. The Survival Benefit of Repetitive Ultrasound-Guided Liver Resections in the Absence of Chemotherapy for Multiple Colorectal Recurrent Liver Metastases. Chirurgia (Bucur) 2023;118:229-236. PubMed 37480349 · DOI
  50. Kraft, Bârcu et al. 2023, GIST. Kraft A, Moldovan C, Bârcu A et al.. Salvage Hepatectomy for Giant GIST Liver Metastases Unresponsive to Systemic Therapy-Case Report. Life (Basel) 2023;13. PubMed 37629538 · DOI
  51. Mitricof, Bârcu et al. 2023. Mitricof B, Kraft A, Anton F et al.. Severe liver trauma with complex portal and common bile duct avulsion: A case report and review of the literature. World J Clin Cases 2023;11:3837-3846. PubMed 37383130 · DOI
  52. Popescu & Câmpeanu 2009. Popescu I, Câmpeanu I. [Surgical anatomy of the liver and liver resection. Brisbane 2000 Terminology]. Chirurgia (Bucur) 2009;104:7-10. PubMed 19388562
  53. DIPLOMA-2x2 (protocol). de Graaf N, Bruna CL, Menso JE et al.. Robot-assisted versus open pancreatoduodenectomy for cancer in the pancreatic head (DIPLOMA-2x2): study protocol for an international multicentre patient- and assessor-blinded randomized controlled non-inferiority trial. Trials 2026;27. PubMed 42464359 · DOI
  54. Miami 2019. Asbun HJ, Moekotte AL, Vissers FL et al.. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg 2020;271:1-14. PubMed 31567509 · DOI
  55. ORANGE II. Wong-Lun-Hing EM, van Dam RM, van Breukelen GJ et al.. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy within an enhanced recovery after surgery programme (ORANGE II study). Br J Surg 2017;104:525-535. PubMed 28138958 · DOI

Material de informare pentru chirurgi și pentru cei interesați de chirurgie; nu înlocuiește ghidurile clinice și nici decizia echipei care tratează un pacient.