Ecografie laparoscopică pe ficatul unui pacient real: găsește tumora, colorează teritoriul portal, trasează rezecția

Ce nu mai simte mâna

În chirurgia deschisă, chirurgul ține ficatul în palmă și simte între degete un nodul tare de un centimetru. În laparoscopie, mâna rămâne afară, iar camera vede doar capsula lui Glisson, netedă și lucioasă.

Ficatul acesta are 1.790 mL. Ascunde o metastază de cancer colorectal de 4,1 mL, cam 2,0 cm în diametru, la 1,1 mm de o venă hepatică și practic lipită de o ramură portală, sub rezoluția tomografiei. De la suprafață nu se vede nimic. Ficatul devine transparent doar pe ecran: așa arată, în tomografia dinaintea operației, vasele lui și tumora.

• ramuri portale
• vene hepatice și cava
• metastaza

O secțiune sub sondă

Sonda laparoscopică e un transductor liniar pe un vârf flexibil, care lucrează la 5–10 MHz și vede la 4–10 cm adâncime 11; consensul de la Southampton consideră ecografia intraoperatorie esențială în chirurgia laparoscopică a ficatului 12. Aici transductorul are 4 cm. Imaginea e o secțiune prin țesut, perpendiculară pe suprafața atinsă: sus e capsula de sub sondă, jos e adâncimea, aici 7,2 cm. Marcajul galben de pe capul sondei arată care capăt e în stânga imaginii.

În vederea transparentă, secțiunea apare la locul ei, în ficat. Mută sonda cu clic sau trăgând pe suprafață; ține apăsat clic dreapta și trage ca să rotești ficatul (pe telefon, cu două degete). Sonda o rotești cu butoanele ⟲ ⟳ sau cu tastele Q și E și o înclini din „Înclinarea sondei”.

Imaginea se calculează pe loc, din segmentarea acestui pacient: ecogenitatea fiecărui țesut, atenuarea de-a lungul fiecărei linii de baleiaj, granulația fixată în țesut. Imaginea e calculată de un model.

Unde se varsă venele în cavă

Sub diafragm, venele hepatice se varsă în vena cavă inferioară. În Doppler color, roșu și albastru înseamnă „spre sondă” și „dinspre sondă”, indiferent dacă vasul e arteră sau venă: înclină sonda și aceeași venă își poate schimba culoarea. Unde vasul trece perpendicular pe fascicul, culoarea dispare.

Sub imagine, spectrul din poarta Doppler arată fluxul venei hepatice, numit de obicei trifazic: două unde spre inimă și o scurtă undă inversă, toate dictate de inima dreaptă 10. Atinge un vas pe imagine ca să muți poarta. Vitezele sunt valori tipice, alese pentru model.

Pedicul portal sau venă hepatică?

Prin ficat trec două feluri de tuburi negre. Ramurile portale merg în teaca lui Glisson, împreună cu artera și canalul biliar, așa că au un perete gros și strălucitor. Venele hepatice nu au aproape deloc perete vizibil.

Atinge pe imagine ce crezi că e o ramură portală.

Metastaza, lipită de venă

Iat-o: o leziune rotundă cu margine întunecată, aspectul „în țintă” al multor metastaze colorectale, lângă o venă hepatică. Pe tomografia dinaintea operației, distanța dintre ele e de 1,1 mm.

Aici decide ecografia intraoperatorie: se urmărește vena și tumora se desprinde de pe ea, sau se ia vena odată cu ficatul pe care îl drenează. Într-un studiu observațional, în chirurgie deschisă, recidiva pe tranșă după desprinderea tumorii de un vas mare a fost de 4,3% per pacient, fără diferență semnificativă față de 5,3% după rezecție R0, și de 19,6% când celulele tumorale atingeau tranșa în parenchim 8. Echipa lui Torzilli a operat 93 de pacienți cu această strategie ghidată de ecografie, fără recidivă pe tranșă la o urmărire medie de 18 luni 7.

Ficatul, examinat sistematic

Imagistica preoperatorie scapă leziuni. La 100 de pacienți examinați după CT spiral, ecografia intraoperatorie a găsit mai multe metastaze la 23 5; cu substanță de contrast, ecografia a mai găsit 14 leziuni la 6 din 127 de pacienți 6. Sonda vede doar felia de sub ea, așa că ficatul se examinează în treceri care se suprapun.

Baleiază ficatul acesta. Părțile prin care a trecut fasciculul tău se colorează în albastru, iar contorul arată cât din ficat ai examinat, până la 7 cm adâncime.

Colorarea unui teritoriu portal

În 1985, Makuuchi, Hasegawa și Yamazaki au descris o rezecție ghidată de ecografie: un ac pus sub control ecografic și un colorant injectat, ca subsegmentul de scos să se vadă pe suprafață 3. Cu verde de indocianină injectat în vena portă, teritoriul strălucește în infraroșu apropiat 4.

Potrivește unghiul și adâncimea până când vârful acului ajunge în ramura portală din imagine, apoi injectează. Volumul colorat se calculează din arborele portal al acestui ficat: fiecare punct al ficatului aparține celei mai apropiate ramuri portale vizibile pe tomografie. E o aproximare: teritoriile portale reale nu urmează exact planurile clasice 13.

Trasează linia de transecție

Dă clic pe suprafața ficatului ca să pui semne cu bisturiul electric, cel puțin două; clic dreapta ținut și tras rotește ficatul. Planul de transecție coboară în ficat pe direcția din care privești linia.

Panoul calculează pentru linia ta: distanța cea mai mică până la tumoră, ficatul restant, vasele pe care le-ai secționa și partea din ficatul restant care rămâne, în acest model, fără flux portal sau fără drenaj venos. Dedesubt, operația acestui pacient, așa cum au reconstituit-o autorii.

Lățimea marginii contează mai puțin decât s-ar crede: la 557 de pacienți, o margine liberă sub 1 cm nu a scurtat supraviețuirea 9. Procentul afișat e volumul rămas din ficatul măsurat, cu tot cu tumora. Pragurile de volum restant folosite în practică se raportează la volumul hepatic total: aproximativ 20% la un ficat sănătos, 30% după chimioterapie intensă, 40% în ciroză compensată; sub ele se discută embolizarea portală 14.

Sonda e a ta

Toate modurile deodată: ficat transparent, felia ecografică la locul ei, Doppler, etichete, fluorescență, acoperire și linia de transecție. Butoanele de mai jos le pornesc și le opresc.