Creierul văzut prin ecograf: tumora nu stă unde o arată ecranul de navigație

Ce arată ecranul de navigație

Înainte de operație, pacientul face un RMN. În sală, capul e fixat, iar o cameră urmărește instrumentele, al căror vârf apare pe ecran, în imaginea de rezonanță. Ca ecranul să se potrivească cu capul, imaginea se aliniază pe repere de pe cap; la pacienții din Trondheim, cinci markeri au fost lipiți pe cap înainte de RMN 1.

În stânga monitorului e ce vede navigația pe planul de sub sondă: RMN-ul în secvența FLAIR, în care gliomul apare alb. Conturul auriu, trasat după un prag de intensitate, înconjoară zona albă. Glioamele de grad 2, ca acesta, cresc încet și se întind în creier fără o margine netă.

Ce vede ecograful în același loc

În dreapta e ecografia 3D făcută în craniotomie, de regulă înainte de deschiderea durei 1. Imaginea e o secțiune prin volumul înregistrat atunci, pe exact același plan ca RMN-ul. Gliomul apare mai luminos decât creierul din jur, iar liniile albe sunt mai ales șanțurile dintre circumvoluții.

Conturul auriu e pus pe ecografie la aceleași coordonate. Tumora luminoasă stă alături de el. Autorii bazei de date au marcat aceleași puncte anatomice pe RMN și pe ecografie: la acest pacient, cele două puncte ale fiecăreia dintre cele 16 perechi sunt, în medie, la 19,7 mm unul de altul. Cercurile aurii sunt punctele de pe RMN, punctele albastre sunt aceleași repere pe ecografie; apar cele aflate la cel mult 4 mm de plan.

Mută sonda

Trage de sondă pe creier ca să muți planul; butoanele ⟲ ⟳ sau tastele Q și E o rotesc. Ca să rotești capul, ține apăsat butonul din dreapta al mouse-ului și trage, sau folosește butoanele din colț. Pe telefon, trage cu degetul pe imaginile de pe monitor ca să muți sonda. Ecografia arată doar zona cuprinsă de baleiajul înregistrat; în afara ei, imaginea e neagră.

Reperele nu se mută toate la fel: creierul se deformează. Pe ecranul de navigație, diferența cumulează alinierea imperfectă de la începutul operației și deplasarea creierului față de momentul în care s-a făcut RMN-ul; deplasarea creierului face navigația nesigură pe parcursul operației 5.

La pacientul obișnuit, 3,3 mm

Pacientul acesta e aproape de mijlocul grupului: punctele fiecăreia dintre cele 16 perechi de repere sunt, în medie, la 3,3 mm unul de altul. Mediana celor 22 de pacienți e 3,5 mm. La 8 dintre ei, distanța medie trece de 5 mm; la 3, trece de un centimetru 1.

Pe ecografie, gliomul de lângă conturul auriu e același, doar mutat. Când tumora e aproape de zone care controlează mișcarea sau vorbirea, câțiva milimetri despart ce se poate scoate de ce trebuie lăsat.

În timpul rezecției

Ecografia se repetă în timpul rezecției și la sfârșit. Butoanele de mai jos trec prin cele trei volume înregistrate la acest pacient. Unde era tumora apare cavitatea, iar țesutul din jur se așază altfel.

Față de prima ecografie, la 17 pacienți, reperele s-au mutat în medie cu 3,46 mm în timpul rezecției și cu 3,55 mm până la sfârșit; la acest pacient, cu 2,4 și cu 2,0 mm 1. Cele două medii sunt aproape egale, deși pacienții diferă: la unul dintre ei, distanța a crescut de la 3,6 mm în timpul rezecției la 7,6 mm la sfârșit.

Unde te-ai opri?

Alt spital: Brigham and Women’s Hospital din Boston, unde 114 operații pe creier au fost publicate cu ecografiile 3D și cu un RMN făcut în sală, în timpul operației 3. Aici e un glioblastom în lobul temporal stâng, într-o zonă clasificată drept elocventă, adică importantă pentru funcții ca vorbirea sau mișcarea. Conturul auriu e tumora delimitată de autori pe RMN-ul de dinainte de operație: 28,5 mL. În dreapta e ecografia făcută după deschiderea durei.

Colorează pe ecografie, cu clic și tras, ce ai scoate. Poți muta și roti sonda ca să lucrezi în alte planuri; fiecare urmă e o sferă de 5 mm. Butonul ↶ de pe imagine sau tasta Backspace anulează ultima urmă.

RMN-ul din sală

Când chirurgul a considerat rezecția încheiată, s-a făcut un RMN în sală. Butonul de mai jos îl pune în stânga, pe același plan: cavitatea e zona întunecată, iar conturul roșu e tumora rămasă, delimitată de autori, 2,8 mL. În dreapta e ultima ecografie, făcută chiar înaintea acestui RMN.

Potrivit datelor clinice, după acest RMN rezecția nu a mai continuat, iar după operație au rămas între 1 și 5 mL de tumoră 3. Lângă zonele elocvente, o parte din tumoră se lasă uneori intenționat; datele nu spun de ce a rămas aici. Ecografia a fost adusă doar aproximativ în coordonatele RMN-ului, iar creierul se poate mișca și între ecografie și RMN-ul din sală, așa că suprapunerea cu urmele tale e aproximativă.

• tumora pe RMN-ul preoperator
• tumora rămasă, pe RMN-ul din sală
• ce ai colorat