mariuscomper.uk EN

AVC ischemic · o reconstituire didactică pe date reale

Timpul e creier: un AVC real pe RMN și drumul până la trombectomie

Imaginile sunt ale unui om adus la spital cu artera cerebrală medie blocată. Colorează pe felii zona pe care o crezi deja pierdută. Apoi decide și vezi ce a arătat RMN-ul de control, după ce leziunea s-a stabilizat.

112Semne de AVC acum? Sună la 112. Semnele și ce spui dispecerului ↓

  1. 1Colorează
  2. 2Decide
  3. 3Ce a urmat

Ține apăsat și trage peste zona pe care o crezi deja pierdută. Clic dreapta sau Shift + tragere șterge. Felia se schimbă din glisor, din săgeți sau din banda de sub imagine.

#Douăsprezece creiere, aceeași întrebare

Cazurile vin dintr-un set public folosit în cercetare: oameni tratați la spitalele universitare din Berna și Freiburg între 2005 și 2015, toți cu o ocluzie a arterei cerebrale medii și toți cu o încercare de a redeschide artera pe cale endovasculară (până în 2010, tromboliză intraarterială; din 2010, trombectomie mecanică). Pentru 12 dintre ei, setul include imaginea de la internare, leziunea finală trasată de un neuroradiolog și gradul în care s-a redeschis artera (scorul TICI).

Pe RMN-ul de perfuzie, zona în care sângele ajunge cu peste 6 secunde întârziere (Tmax > 6 s) arată țesutul care suferă. La cei 10 oameni cu harta de perfuzie utilizabilă și cu artera complet redeschisă, raportul dintre cicatricea finală și această zonă a avut mediana 9%. Luate separat, cicatricile au avut în mediană 15 ml, iar zonele, 216 ml. La 5 dintre ei a rămas sub 7%. La unul a ajuns la 54%.

Cazul 188 ml · TICI 0Cazul 232 ml · TICI 3Cazul 364 / 312 mlCazul 427 / 248 mlCazul 5161 / 296 mlCazul 620 / 300 mlCazul 76,2 / 212 mlCazul 810 / 60 mlCazul 94,7 / 204 mlCazul 1054 / 220 mlCazul 116,4 / 107 mlCazul 121,2 / 193 ml

Fiecare creier pe felia cu cea mai mare leziune finală. Albastru: zona cu Tmax > 6 s la internare. Contur roșu: cicatricea finală. Apasă pe un creier ca să-l deschizi în vizualizatorul de sus. Cazurile 4, 6 și 8 nu au imagine de difuzie aliniată: se vede ADC-ul cu tonurile inversate, pe care lichidul din creier apare negru.

Rezultatul depinde de cum e curățată harta de perfuzie: cu o curățare mai blândă, mediana este 7,4%. Zece oameni nu fac un studiu, iar fără un grup netratat nu se poate spune cât din diferență se datorează procedurii. Cazurile arată însă de ce medicii se uită la ambele imagini: zona în care sângele ajunge prea târziu poate fi mult mai mare decât cicatricea care rămâne la final.

Un singur pacient din set are artera rămasă închisă (TICI 0). Cicatricea lui a ajuns la 88 ml. Harta lui de perfuzie nu e aliniată cu imaginea leziunii, așa că nu e folosită. E un exemplu de reperfuzie eșuată, nu de pacient netratat, iar un singur caz nu dovedește nimic.

#Cât de departe e trombectomia

Trombectomia se face doar în spitalele care au o sală de angiografie, neuroradiologi intervenționiști și o echipă pregătită. Ordinul Ministerului Sănătății nr. 450/2015 numește 13 spitale; Spitalul „Prof. Dr. Nicolae Oblu” din Iași face și el trombectomii, deși figurează pe altă listă. Harta arată timpul de mers cu mașina, fără trafic, din fiecare zonă locuită până la cel mai apropiat dintre cele 14.

42% dintre oameni locuiesc la cel mult o oră de drum, 79% la cel mult două. La jumătate dintre români, drumul durează peste o oră și 14 minute. Galațiul, cu peste 200.000 de locuitori, e la mai mult de trei ore de cel mai apropiat centru.

Se încarcă harta…

Minute de mers cu mașina, fără trafic, până la cel mai apropiat spital care face trombectomie

pe lista Ordinului nr. 450/2015Iași (altă listă)gardă permanentă anunțată în presăzone estompate: nelocuite

Trombectomia se face de regulă în primele 6 ore de la debut sau din momentul în care pacientul a fost văzut ultima dată bine; studiile DAWN (6–24 de ore) și DEFUSE 3 (6–16 ore) au arătat beneficii și mai târziu, la pacienți selectați imagistic. Barele de sub numele localității arată doar drumul; apelul, venirea ambulanței, tomografia și pregătirea sălii se scad din aceleași ore. Cine poate primi tratamentul decid medicii; unde e dus pacientul decide dispeceratul 112.

#Cine face trombectomie noaptea

Nicio listă oficială nu spune care spitale fac trombectomie la orice oră. În Strategia națională pentru combaterea bolilor cardiovasculare și cerebrovasculare, aprobată în iulie 2025 (HG nr. 582/2025), Ministerul Sănătății scrie că „mai mult de 50% din centrele din AP AVC-ac nu desfășoară activitate endovasculară susținută” (AP AVC-ac este programul ministerului care finanțează tratamentul AVC acut) și cere crearea unui cadru bugetar și legal „prin care să fie organizate linii de gardă la domiciliu” pentru medicii care fac trombectomie.

În 2026, două spitale au anunțat gardă permanentă pentru AVC: Sibiu (mai) și Suceava (septembrie), în presa locală. Dacă doar ele ar fi deschise noaptea, 5,8% dintre români ar fi la cel mult o oră de drum. Pentru celelalte 12 spitale, programul de noapte nu e publicat.

În 2024 s-au făcut 1.191 de trombectomii, adică 2,95% dintre pacienții cu AVC ischemic, după Ministerul Sănătății. În 2019 erau 0,27%, locul 37 din 42 în Europa, iar media europeană era de aproximativ 7%. Strategia își propune să depășească 5%.

Înainte de drum vine întrebarea dacă artera e blocată. În registrul european RES-Q, în 2022, 53% dintre pacienții români cu AVC acut nu au făcut angiografie CT, examenul care arată ocluzia; în Cehia, 6,4%.

Cele 14 spitale

SpitalOrașPe lista legalăNoaptea
Spitalul Universitar de Urgență BucureștiBucureștidanepublicat
Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu MureșTârgu Mureșdanepublicat
Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” TimișoaraTimișoaradanepublicat
Spitalul Universitar de Urgență EliasBucureștidanepublicat
Spitalul Județean de Urgență „Sfântul Ioan cel Nou” SuceavaSuceavadaanunțat în presă
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”Bucureștidanepublicat
Spitalul Clinic Județean de Urgență SibiuSibiudaanunțat în presă
Spitalul Clinic Județean de Urgență BihorOradeadanepublicat
Institutul Național de Neurologie și Boli NeurovasculareBucureștidanepublicat
Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-NapocaCluj-Napocadanepublicat
Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” ConstanțaConstanțadanepublicat
Spitalul Clinic Județean de Urgență CraiovaCraiovadanepublicat
Spitalul Județean de Urgență Miercurea CiucMiercurea Ciucdanepublicat
Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu” IașiIașinu (art. 24 lit. a)nepublicat

#În prima oră: ce faci dacă vezi un AVC

Sună la 112 imediat. Nu duce omul cu mașina ta și nu aștepta să-i treacă.

112
  1. EEchilibrupierderea bruscă a echilibrului, amețeală, mers nesigur
  2. OOchivedere pierdută sau dublă, brusc, la un ochi sau la amândoi
  3. FFațăo parte a feței cade; zâmbetul e strâmb
  4. BBrațun braț sau un picior slăbește ori amorțește
  5. VVorbirevorbire neclară, nu găsește cuvintele, nu înțelege
  6. TTimpsună la 112 și spune ora la care a fost văzut bine ultima dată

În engleză, BE-FAST: Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time.

Spune dispecerului adresa exactă, ce s-a schimbat și ora la care omul a fost văzut bine ultima dată. Ghidul pas cu pas, cu fișă de tipărit și lista oficială a spitalelor: AVC, primele ore.

#Metoda și limitele

Imaginile sunt RMN-uri de difuzie (DWI, ADC) și perfuzie (Tmax) din setul public ISLES 2017, cu leziunea finală trasată pe RMN-ul de control (T2 sau FLAIR, făcut după ce leziunea s-a stabilizat; articolul de referință menționează 90 de zile). Majoritatea spitalelor din România încep cu tomografia computerizată, nu cu RMN-ul; principiul citirii e același.

Timpul afișat pentru fiecare pacient e cel din set: minutele dintre acest RMN și începutul tratamentului de reperfuzie. Ora debutului lipsește în toate cele 12 cazuri. Gradul TICI arată cât de complet s-a redeschis artera: 0 deloc, 3 complet. Pacientul cu TICI 0 a fost și el tratat; tratamentul nu a reușit.

Zona care suferă e Tmax > 6 s pe harta de perfuzie, pragul folosit în studiul DEFUSE 3. Harta a fost netezită cu un filtru de 3×3 pixeli, lichidul cefalorahidian a fost exclus (ADC peste 1.500 × 10⁻⁶ mm²/s), iar zonele izolate mai mici de 5 ml au fost eliminate. Pragul a fost fixat înainte de calcul. În 2 dintre cele 12 cazuri, harta de perfuzie nu e aliniată cu imaginea leziunii și nu e folosită; un al 13-lea caz din set a fost exclus, pentru că leziunea lui e pe altă grilă.

Scorul tău e suprapunerea dintre ce ai colorat și cicatricea finală (coeficientul Dice: 0 nicio suprapunere, 1 identic). Cicatricea finală nu e nucleul ischemic de la internare: o parte din țesutul colorat poate să fi supraviețuit și atunci rămâne în afara cicatricei, iar o parte din cicatrice se poate forma după scanare. Suprapunerea nu arată ce era deja pierdut la internare.

Estimarea lui Saver, 1,9 milioane de neuroni pe minut, e o medie pentru un AVC mare netratat, de 54 ml, care evoluează în aproximativ 10 ore. Pagina o folosește ca regulă de calcul pentru minutele alese, nu ca pierderea unui anumit pacient.

Timpii de drum sunt calculați pe rețeaua de drumuri OpenStreetMap, cu viteze pe tip de drum plafonate la 80% din limita legală și calibrate pe 8.670 de trasee calculate cu motorul de rutare OSRM (eroare medie de aproximativ 3 minute); pe 20 de trasee lungi, între reședințele de județ și cel mai apropiat centru, raportul față de OSRM are mediana 0,99. Sunt timpi fără trafic, pentru o mașină obișnuită; ambulanța, elicopterul SMURD și transferul dintre spitale nu sunt modelate. Populația provine din Kontur, ajustată la recensământul din 2021 pe fiecare unitate administrativă.

Lista spitalelor e cea din Ordinul nr. 450/2015 (art. 24 lit. c), plus Iași. Coordonatele sunt ale sediului principal al spitalului. Programul de gardă al fiecărui spital se schimbă și nu e publicat într-un loc central.

Este o reconstituire didactică, nu un instrument clinic. Nu stabilește diagnosticul, eligibilitatea pentru tratament sau spitalul la care e dus cineva.

#Surse

Pe același subiect